Etude AQ2 Versailles

Madame,

Vous avez été prise en charge par nos équipes pour le traitement d’une endométriose, dans ce cadre vous avez accepté de répondre au questionnaire de l’étude ENDOQUAL destiné à évaluer les symptômes et l’impact sur la qualité de vie de cette maladie et mesurer l’efficacité des traitements proposés.

Nous vous remercions d’accepter de répondre de nouveau à notre auto-questionnaire. Il s’agit du questionnaire de suivi après traitement. Ce questionnaire une partie seulement des questions du questionnaire que vous avez déjà rempli avant le début du traitement.

Il est important de remplir le questionnaire quel que soit le résultat du traitement, c’est à dire même si vous n’éprouvez plus aucun symptômeou au contraire si vous vous sentez encore très gênée ou très angoissée du fait de symptômes persistants.
Lisez attentivement chaque question et choisissez la réponse qui vous semble la plus juste. Lisez toutes les questions même si vous ne ressentez aucune douleur.

Cette démarche n’est pas obligatoire et repose entièrement sur le volontariat. Elle nous permettra d’améliorer les connaissances sur l’endométriose et son traitement. Les renseignements que vous nous fournissez sont confidentiels et feront l’objet d’un traitement statistique anonyme dans le cadre de l’étude ENDOQUAL. Avec nos remerciements pour votre collaboration
 
Dr Pierre Panel (CH Versailles)
jours/mois/année
combien de mois ?
jours/mois/année
quelle intervention ?
Nom du médicament ?
jours/mois/année
Valeur sélectionnée : 0
0 correspond à « pas de douleur », 10 correspond à la « douleur maximale imaginable »
Valeur sélectionnée : 0
0 correspond à « pas de douleur », 10 correspond à la « douleur maximale imaginable »
Valeur sélectionnée : 0
0 correspond à « pas de douleur », 10 correspond à la « douleur maximale imaginable »
Valeur sélectionnée : 0
Non, pas du tout exact = 0 Oui, c'est exactement cela = 10
Valeur sélectionnée : 0
Non, pas du tout exact = 0 Oui, c'est exactement cela = 10
Valeur sélectionnée : 0
Non, pas du tout exact = 0 Oui, c'est exactement cela = 10
Valeur sélectionnée : 0
Non, pas du tout exact = 0 Oui, c'est exactement cela = 10
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Non, pas du tout exact = 0 Oui, c'est exactement cela = 10
Valeur sélectionnée : 0
Non, pas du tout exact = 0 Oui, c'est exactement cela = 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune gêne = 0 La pire gêne imaginable = 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune gêne = 0 La pire gêne imaginable = 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune douleur = 0 La pire douleur imaginable= 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune douleur = 0 La pire douleur imaginable= 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune gêne = 0 La pire gêne imaginable= 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune douleur = 0 La pire douleur imaginable= 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune douleur = 0 La pire douleur imaginable= 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune gêner = 0 La pire gêne imaginable= 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune gêne = 0 La pire gêne imaginable= 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune gêne = 0 La pire gêne imaginable= 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune gêne = 0 La pire gêne imaginable= 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune gêne = 0 La pire gêne imaginable= 10
Valeur sélectionnée : 0
Aucune gêne/frustation = 0 La pire gêne/frustation imaginable= 10
Jours/mois/année, Ville et maternité. si plusieurs grossesses vous pouvez noter plusiuers dates et lieux